сціслы пераказ
Еўрапейскі савет па рэанімацыі (ERC) і Еўрапейскае таварыства медыцыны крытычнай дапамогі (ESICM) супрацоўнічалі па распрацоўцы гэтых кіруючых прынцыпаў пасля рэзідацыі для дарослых у адпаведнасці з Міжнародным кансенсусам 2020 года па навуцы і лячэнні СЛР. Тэмы, якія ахоплены ахвяраванне органаў.
Ключавыя словы: прыпынак сэрца, пасляаперацыйная рэанімацыя, прагназаванне, рэкамендацыі
Уводзіны і сфера
У 2015 годзе Еўрапейскі савет па рэанімацыі (ERC) і Еўрапейскае таварыства медыцыны крытычнай дапамогі (ESICM) супрацоўнічалі па распрацоўцы першых сумесных кіруючых прынцыпаў пасля рэзідацыі, якія былі апублікаваны ў рэанімацыі і медыцыне крытычнай дапамогі. Гэтыя кіруючыя прынцыпы па догляду пасля рэзідацыі былі шырока абноўлены ў 2020 годзе і ўключаюць навуку, апублікаваную з 2015 года. Тэмы, якія ахопліваюць, ўключаюць сіндром арышту пост-кардыяка, кантроль кіслароду і вентыляцыі, гемадынамічныя мэты, каранарную інфузорыя, мэтанакіраванае кіраванне тэмпературай, кантроль за захопу, прагноз, рэабілітацыю і рэабілітацыю і вентыляцыю, і гемадынамічныя мэты, каранарную інфузорыя, мэтанакіраванае кіраванне тэмпературай, кантроль за захопу, прагназаванне, рэабілітацыю і рэабілітацыю і вентыляцыю, і гемадынамічныя мэты, каранарную інфузорыя, мэтанакіраванае кіраванне тэмпературай, кантроль за захопу, прагназаванне, рэабілітацыю і рэабілітацыю, і доўгатэрміновыя вынікі (малюнак 1).
Кароткая інфармацыя аб асноўных зменах
Непасрэдна пасля эталону:
• Лячэнне пасля эталону пачынаецца адразу пасля ўстойлівага ROSC (аднаўленне самаадвольнага кровазвароту), незалежна ад месцазнаходжання (малюнак 1).
• Для затрымання сардэчнага спынення сардэчнага сардэчнага цэнтра. Дыягнастуйце прычыну прыпынку сэрца.
• Калі існуе клінічная (напрыклад, гемадынамічная нестабільнасць) або ЭКГ, якія сведчаць аб ішэміі міякарда, спачатку праводзяцца каранарная ангіяграфія. Калі каранарная ангіяграфія не вызначае прычынна -выніковую паразе, праводзяцца энкт -касмаграфія і/або ЦТ лёгачнай ангіяграфіі.
• Ранняя ідэнтыфікацыя дыхальных або неўралагічных расстройстваў можа быць зроблена шляхам выканання КТ мозгу і грудзей падчас шпіталізацыі, да або пасля каранарнай ангіяграфіі (гл. Каранарную рэперфузію).
• Правядзіце КТ мозгу і/або ангіяграфіі лёгкіх, калі ёсць прыкметы або сімптомы, якія сведчаць аб неўралагічнай ці дыхальнай прычыне да асістоліі (напрыклад, галаўнога болю, эпілепсіі або неўралагічнага дэфіцыту, дыхання або гіпаксеміі, дакументаванай у пацыентаў з пацыентамі з пацыентамі з вядомыя ўмовы дыхання).
1. Дыхальныя шляхі і дыханні
Упраўленне дыхальнымі шляхамі пасля аднаўлення стыхійнай цыркуляцыі
• Пасля аднаўлення самаадвольнага кровазвароту варта працягваць падтрымку дыхальных шляхоў і вентыляцыйных шляхоў (ROSC).
• Пацыенты, якія мелі часовы прыпынак сэрца, неадкладнае вяртанне да нармальнай функцыі мозгу, і нармальнае дыханне, не можа запатрабаваць эндатрахеальнай інтубацыі, але яго трэба даваць кіслародам праз маску, калі іх насычэнне артэрыяльнага кіслароду менш за 94%.
• Эндотрахеальная інтубацыя павінна ажыццяўляцца ў пацыентаў, якія застаюцца каматозай пасля ROSC, альбо для пацыентаў з іншымі клінічнымі паказаннямі для седатыўнай і механічнай вентыляцыі, калі эндатрахеальная інтубацыя не будзе праводзіцца падчас CPR.
• Эндотрахеальной інтубацыя павінна ажыццяўляцца дасведчаным аператарам з высокім узроўнем поспеху.
• Правільнае размяшчэнне эндотрахеальной трубы павінна быць пацверджана капнаграфіяй хвалі.
• Пры адсутнасці вопытных эндатрахеальных інтубатараў разумна ўставіць надгроглоттычныя дыхальныя шляхі (SGA) або падтрымліваць дыхальныя шляхі з выкарыстаннем асноўных метадаў, пакуль не будзе даступны кваліфікаваны інтубатар.
Кантроль кіслароду
• Пасля ROSC 100% (або максімальна даступны) кісларод выкарыстоўваецца, пакуль насычэнне артэрыяльнага кіслароду або артэрыяльны частковы ціск кіслароду не можа быць надзейна вымерана.
• Once the arterial oxygen saturation can be reliably measured or the arterial blood gas value can be obtained, the inspired oxygen is titrated to achieve an arterial oxygen saturation of 94-98% or an arterial partial pressure of oxygen (PaO2) of 10 to 13 KPA або 75 да 100 мм рт.сл. (малюнак 2).
• 避免 rosc 后的低氧血症 (pao2 <8 kpa 或 60 мм рт.сл.)。
• Пазбягайце гіперсеміі пасля ROSC.
Вентыляцыйны кантроль
• Атрымайце артэрыяльныя газы ў крыві і выкарыстоўвайце маніторынг CO2 у канцавым прыліве ў механічна вентыляваных пацыентаў.
• Для пацыентаў, якія патрабуюць механічнай вентыляцыі пасля ROSC, адрэгулюйце вентыляцыю, каб дасягнуць нармальнага артэрыяльнага частковага ціску вуглякіслага газу (PACO2) ад 4,5 да 6,0 кПа або ад 35 да 45 мм рт.сл.
• PACO2 часта кантралюецца ў пацыентаў, якія атрымлівалі мэтанакіраванае кіраванне тэмпературай (ТТМ), таму што можа адбыцца гіпакапнія.
• Значэнні крыві газу заўсёды вымяраюцца пры дапамозе тэмпературных або нетэмпературных метадаў карэкцыі падчас ТТМ і нізкіх тэмператур.
• Прыміце стратэгію вентыляцыі ў лёгкіх для дасягнення прыліўнага аб'ёму 6-8 мл/кг ідэальнай масы цела.
2. Каранарная цыркуляцыя
Рэперфузія
• Дарослыя пацыенты з ROSC пасля падазрэнняў у прыпынку сэрца і павышэнні сегмента ST на ЭКГ павінны прайсці тэрміновую ацэнку лабараторыі сардэчнай катэтэрызацыі (PCI варта правесці неадкладна, калі паказана).
• Тэрміновая ацэнка лабараторыі сардэчнай катэтэрызацыі варта ўлічваць у пацыентаў з ROSC, якія маюць па-за бальнічным прыпынкам сэрца (OHCA) без павышэння сегмента ST на ЭКГ і якія, паводле ацэнак, маюць вялікую верагоднасць аклюзіі вострай каранарнай артэрыі (напрыклад, напрыклад,, напрыклад, напрыклад, напрыклад,, напрыклад, напрыклад, напрыклад, напрыклад, напрыклад, напрыклад,, напрыклад, напрыклад,, напрыклад, напрыклад,, напрыклад, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад,, напрыклад, у гемадынамічныя і/або электрычна нестабільныя пацыенты).
Гемадынамічны маніторынг і кіраванне
• Пастаяннае маніторынг артэрыяльнага ціску праз артэрыёз пратокі павінен ажыццяўляцца ва ўсіх пацыентаў, а маніторынг сардэчнага выкіду разумны ў гемадынамічна нестабільных пацыентаў.
• Выканайце эхокардиограмму як мага раней (як мага хутчэй) ва ўсіх пацыентаў, каб выявіць любыя асноўныя сардэчныя ўмовы і колькасна ацаніць ступень дысфункцыі міякарда.
• Пазбягайце гіпатэнзіі (<65 мм рт.сл.). Сярэдні мэтавы артэрыяльны ціск (MAP) для дасягнення належнага выхаду мачы (> 0,5 мл/кг*г і нармальнага або зніжанага лактата (мал. 2).
• Брадыкардыя можна пакінуць не лячэннем падчас ТТМ пры 33 ° С, калі артэрыяльны ціск, лактат, SCVO2 або SVO2 дастаткова. Калі няма, падумайце пра павышэнне мэтавай тэмпературы, але не вышэй за 36 ° С.
• Перфузію падтрымання вадкасцямі, норадреналіна і/або добутамін у залежнасці ад неабходнасці нутрасудзіннага аб'ёму, звужэння сасудаў або скарачэння цягліц у асобнага пацыента.
• Пазбягайце гіпакаліміі, якая звязана з аршытміі страўнічкаў.
• If fluid resuscitation, muscle contraction, and vasoactive therapy are inadequate, mechanical circulatory support (eg, intra-aortic balloon pump, left ventricular assist device, or arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation) may be considered for the treatment of persistent cardiogenic shock due to left Збой страўнічкаў. Прылады дапамогі левым страўнічкам або экстракарпаральная эндаваскулярная аксігенацыя таксама варта ўлічваць у пацыентаў з гемадынамічна нестабільным вострым каранарным сіндромам (АКС) і рэцыдывавальнай жалудачкавай тахікардыяй (ВТ) або фібрыляцыяй страўнічкаў (VF), нягледзячы на аптымальныя варыянты лячэння.
3. Функцыя рухавіка (аптымізацыя неўралагічнага аднаўлення)
Кантроль прыступы
• Мы рэкамендуем выкарыстоўваць электраэнцэфалаграму (ЭЭГ) для дыягностыкі электраспазмаў у пацыентаў з клінічнымі курчамі і сачыць за рэакцыяй на лячэнне.
• Каб разглядаць прыступы пасля прыпынку сэрца, мы прапануем леветырацэтам або вальпроат натрыю ў якасці антыэпілептычных прэпаратаў першай лініі ў дадатак да седатыўных лекаў.
• Мы рэкамендуем не выкарыстоўваць звычайную прафілактыку канфіскацыі ў пацыентаў пасля прыпынку сэрца.
Кантроль тэмпературы
• Для дарослых, якія не рэагуюць на прыпынак сардэчнай або бальніцы OHCA або ў бальніцы (любы першапачатковы сардэчны рытм), мы прапануем мэтанакіраванае кіраванне тэмпературай (TTM).
• Трымайце мэтавую тэмпературу пры пастаянным значэнні паміж 32 і 36 ° С не менш за 24 гадзіны.
• Для пацыентаў, якія застаюцца каматозай, пазбягайце ліхаманкі (> 37,7 ° С) не менш за 72 гадзіны пасля ROSC.
• Не выкарыстоўвайце даспітальны нутравенныя нутравенныя халодныя растворы для зніжэння тэмпературы цела. Агульнае кіраванне інтэнсіўнай тэрапіі-выкарыстанне седатыўных і апіоідаў.
• У пацыентаў з ТТМ пазбягаюць руціннага выкарыстання нервова -цягліцавых блакавальных прэпаратаў, але можа разглядацца ў выпадках цяжкіх дрыжыкаў падчас ТТМ.
• Стрэс -прафілактыка язвы рэгулярна прадастаўляецца пацыентам з прыпынкам сэрца.
• Прафілактыка трамбозу глыбокіх вен.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 ммоль/l （140- 180 мг/дл） ， 避免低血糖 （<4,0 ммоль/l （<70 мг/дл）。。。。
• Запусціце энтэральныя кармы з нізкай хуткасцю (харчаванне) падчас TTM і павялічвайце пасля павароту пры неабходнасці. Калі ў якасці мэтавай тэмпературы выкарыстоўваецца TTM 36 ° C, хуткасць кармлення можа павялічвацца раней падчас TTM.
• Мы не рэкамендуем звычайнае выкарыстанне прафілактычных антыбіётыкаў.
4. Звычайнае прагназаванне
Агульныя рэкамендацыі
• We do not recommend prophylactic antibiotics for patients who are unconscious after resuscitation from cardiac arrest, and neuroprognosis should be performed by clinical examination, electrophysiology, biomarkers, and imaging, both to inform the patient's relatives and to help clinicians target treatment based on the patient's Шанцы дасягнуць значнага неўралагічнага аднаўлення (мал. 3).
• Ні адзін прадказальнік не з'яўляецца 100% дакладным. Таму мы рэкамендуем шматмодальную стратэгію нервовага прагназавання.
• Пры прагназаванні дрэнных неўралагічных вынікаў неабходна высокая спецыфічнасць і дакладнасць, каб пазбегнуць ілжывых песімістычных прагнозаў.
• Клінічнае неўралагічнае абследаванне мае важнае значэнне для прагнозу. Каб пазбегнуць памылкова песімістычных прагнозаў, клініцысты павінны пазбягаць патэнцыяльных збянтэжаных вынікаў выпрабаванняў, якія могуць быць збянтэжаны седатыўнымі і іншымі лекамі.
• Штодзённае клінічнае абследаванне выступае, калі пацыентаў лячыцеся з ТТМ, але канчатковая прагнастычная ацэнка павінна быць праведзена пасля перамешвання.
• Кліністы павінны ведаць пра рызыку ўхілу прароцтва, якая ўзнікае, калі вынікі тэстаў індэкса прагназуюць дрэнныя вынікі ў рашэннях лячэння, асабліва ў дачыненні да лячэння, якая падтрымлівае жыццё.
• Мэта тэсту індэкса нейропрогнозу заключаецца ў ацэнцы выяўленасці гіпаксічна-ішэмічнай траўмы галаўнога мозгу. Нейропрогноз - адзін з некалькіх аспектаў, якія трэба ўлічваць пры абмеркаванні патэнцыялу чалавека для аднаўлення.
Прагназаванне некалькіх мадэляў
• Пачніце прагнастычную ацэнку з дапамогай дакладнага клінічнага абследавання, праведзенага толькі пасля таго, як былі выключаны асноўныя незразумелыя фактары (напрыклад, рэшткавы седатыў, пераахаладжэнне) (малюнак 4)
• У выпадку адсутнасці разгубленых пацыентаў з каматозамі з ROSC ≥ M≤3 на працягу 72 гадзін, верагодна, будуць мець дрэнныя вынікі, калі прысутнічаюць два і больш наступных прадказальнікаў: адсутнічае зрэнкавы рэфлекс рагавіцы пры ≥ 72 гадзіны, двухбаковая адсутнасць N20 SSEP ≥ 24 гадзіны, паўнавартасны ЭЭГ> 24 гадзіны, спецыфічная нейрональная энолаза (NSE)> 60 мкг/л на працягу 48 гадзін і/або 72 гадзіны, у стане міяклонус ≤ 72 гадзіны, альбо дыфузны КТ мозгу, МРТ і шырокае гіпаксічнае пашкоджанне. Большасць гэтых прыкмет можна запісаць да 72 гадзін ROSC; Аднак іх вынікі будуць ацэньвацца толькі ў момант клінічнай прагнастычнай ацэнкі.
Клінічны абследаванне
• Клінічнае абследаванне адчувальна да ўмяшання седатыўных, апіоідаў або цягліцавых рэлаксантаў. Магчымыя збянтэжаныя рэшткавым заспакаеннем заўсёды варта ўлічваць і выключаць.
• Для пацыентаў, якія застаюцца ў коме праз 72 гадзіны ці пазней пасля ROSC, наступныя тэсты могуць прадказаць горшы неўралагічны прагноз.
• У пацыентаў, якія застаюцца каматозай праз 72 гадзіны ці пазней пасля ROSC, наступныя тэсты могуць прадказаць неспрыяльныя неўралагічныя вынікі:
- Адсутнасць двухбаковых стандартных зрэнак лясных рэфлексаў
- Колькасная вучня
- Страта рэфлексу рагавіцы з абодвух бакоў
- Myoclonus на працягу 96 гадзін, асабліва дзяржавы Myoclonus на працягу 72 гадзін
Мы таксама рэкамендуем запісаць ЭЭГ пры наяўнасці міяклонічных ТІК, каб выявіць любую звязаную эпілептыформную актыўнасць альбо вызначыць прыкметы ЭЭГ, такія як фонавая рэакцыя або бесперапыннасць, што сведчыць аб патэнцыяле неўралагічнага аднаўлення.
нейрафізіялогія
• ЭЭГ (электраэнцэфалаграма) ажыццяўляецца ў пацыентаў, якія губляюць прытомнасць пасля прыпынку сэрца.
• Высока злаякасныя ўзоры ЭЭГ ўключаюць фоны падаўлення з перыядычнымі разрадамі або без яго. Мы рэкамендуем выкарыстоўваць гэтыя ўзоры ЭЭГ у якасці паказчыка дрэннага прагнозу пасля канца ТТМ і пасля заспакаення.
• Наяўнасць пэўных прыступаў на ЭЭГ у першыя 72 гадзіны пасля ROSC з'яўляецца паказчыкам дрэннага прагнозу.
• Адсутнасць фонавай рэакцыі на ЭЭГ з'яўляецца паказчыкам дрэннага прагнозу пасля прыпынку сэрца.
• Двухбаковая страта коркавага N20, выкліканага соматосенсорным, з'яўляецца паказчыкам дрэннага прагнозу пасля прыпынку сэрца.
• Вынікі ЭЭГ і соматосенсорных выкліканых патэнцыялаў (SSEP) часта разглядаюцца ў кантэксце клінічнага агляду і іншых даследаванняў. Пры выкананні SSEP неабходна ўлічваць нервова -цягліцавыя блакавальныя прэпараты.
Біямаркеры
• Выкарыстоўвайце шэраг вымярэнняў NSE ў спалучэнні з іншымі метадамі для прагназавання вынікаў пасля прыпынку сэрца. Павышаныя значэнні з 24 да 48 гадзін або 72 гадзіны ў спалучэнні з высокімі значэннямі пры 48 да 72 гадзін паказваюць на дрэнны прагноз.
Візуалізацыя
• Выкарыстоўвайце даследаванні візуалізацыі мозгу для прагназавання дрэнных неўралагічных вынікаў пасля прыпынку сэрца ў спалучэнні з іншымі прадказальнікамі ў цэнтрах з адпаведным вопытам даследаванняў.
• Наяўнасць абагульненага ацёку галаўнога мозгу, які выяўляецца прыкметным зніжэннем суадносін шэрага/белага рэчыва на КТ мозгу, альбо шырока распаўсюджаным дыфузійным абмежаваннем на МРТ галаўнога мозгу, прагназуе дрэнны неўралагічны прагноз пасля прыпынку сэрца.
• Высновы візуалізацыі часта разглядаюцца ў спалучэнні з іншымі метадамі прагназавання неўралагічнага прагнозу.
5. Спыніце лячэнне, якое падтрымлівае жыццё
• асобнае абмеркаванне ацэнкі прагнозу адмены і неўралагічнага аднаўлення тэрапіі, якая падтрымлівае жыццё (WLST); Рашэнне WLST павінна ўлічваць іншыя аспекты, акрамя траўмаў галаўнога мозгу, такіх як узрост, спадарожная захворванне, функцыя сістэмнага органа і выбар пацыентаў.
Вылучыце дастатковы час для зносін, доўгатэрміновы прагноз пасля прыпынку сэрца
Узровень лячэння ў камандзе вызначае і • праводзіць фізічныя і не аднаразовыя функцыянальныя ацэнкі са сваякамі. Ранняе выяўленне патрэбаў у рэабілітацыі для фізічных парушэнняў да выпіскі і прадастаўлення паслуг рэабілітацыі пры неабходнасці. (Малюнак 5).
• Арганізуйце наступныя візіты для ўсіх тых, хто выжыў з спыненнем сэрца на працягу 3 месяцаў пасля выпіскі, у тым ліку наступнае:
- 1. Экран для кагнітыўных праблем.
2. Экран для праблем з настроем і стомленасці.
3.
6. Донарства органаў
• Усе рашэнні адносна донарства органаў павінны адпавядаць мясцовым прававым і этычным патрабаванням.
• Донаванне органаў варта ўлічваць для тых, хто адпавядае ROSC і адпавядае крытэрыям неўралагічнай смерці (мал. 6).
• У каматалагічна вентыляваных пацыентаў, якія не адпавядаюць крытэрыям неўралагічнай смерці, варта ўлічваць донарства органаў у момант прыпынку кровазвароту, калі рашэнне будзе прынята пачаць лячэнне канца жыцця і спыніць жыццёвую падтрымку.
Час паведамлення: 26 ліпеня-2010