рэзюмэ
Еўрапейская рада па рэанімацыі (ERC) і Еўрапейскае таварыства крытычнай медыцыны (ESICM) сумесна распрацавалі гэтыя рэкамендацыі па пост-рэанімацыі для дарослых у адпаведнасці з Міжнародным кансенсусам па навуцы і лячэнні СЛР 2020 года. Тэмы, якія разглядаюцца, ўключаюць пост-сардэчны сіндром, дыягностыку прычын спынення сэрца, кантроль кіслароду і вентыляцыі, каранарную інфузію, маніторынг і лячэнне гемадынамікі, кантроль прыступаў, кантроль тэмпературы, агульнае кіраванне інтэнсіўнай тэрапіяй, прагноз, доўгатэрміновыя вынікі, рэабілітацыю і донарства органаў.
Ключавыя словы: спыненне сэрца, пасляаперацыйная рэанімацыйная дапамога, прагноз, рэкамендацыі
Уводзіны і аб'ём
У 2015 годзе Еўрапейская рада па рэанімацыі (ERC) і Еўрапейскае таварыства крытычнай медыцыны (ESICM) сумесна распрацавалі першыя сумесныя рэкамендацыі па паслярэанімацыі, якія былі апублікаваныя ў часопісе «Resuscitation and Critical Care Medicine». Гэтыя рэкамендацыі па паслярэанімацыі былі значна абноўлены ў 2020 годзе і ўключаюць навуковыя даследаванні, апублікаваныя з 2015 года. Тэмы, якія разглядаюцца, ўключаюць сіндром пасля спынення сэрца, кантроль кіслароду і вентыляцыі лёгкіх, гемадынамічныя мэты, каранарную інфузію, мэтанакіраванае кіраванне тэмпературай, кантроль прыпадкаў, прагноз, рэабілітацыю і доўгатэрміновыя вынікі (малюнак 1).
Кароткі змест асноўных змен
Неадкладная паслярэанімацыйная дапамога:
• Паслярэанімацыйнае лячэнне пачынаецца адразу пасля ўстойлівага аднаўлення спонтаннага кровазвароту (ROSC), незалежна ад месцазнаходжання (Малюнак 1).
• Пры спыненні сэрца па-за межамі бальніцы варта звярнуцца ў цэнтр па спыненні сэрца. Дыягнастуйце прычыну спынення сэрца.
• Пры наяўнасці клінічных (напрыклад, гемадынамічнай нестабільнасці) або ЭКГ-прыкмет ішэміі міякарда спачатку праводзіцца каранарная ангіяграфія. Калі каранарная ангіяграфія не дазваляе вызначыць прычыннае паражэнне, праводзіцца камп'ютэрная тамаграфічная энцэпаграфія і/або камп'ютэрная тамаграфічная ангіяграфія лёгкіх.
• Ранняе выяўленне рэспіраторных або неўралагічных парушэнняў можна зрабіць, правёўшы камп'ютарную тамаграфію галаўнога мозгу і грудной клеткі падчас шпіталізацыі, да або пасля каранарнай ангіяграфіі (гл. Каранарная рэперфузія).
• Правядзіце КТ галаўнога мозгу і/або ангіяграфію лёгкіх, калі перад асістоліяй ёсць прыкметы або сімптомы, якія сведчаць аб неўралагічнай або рэспіраторнай прычыне (напрыклад, галаўны боль, эпілепсія або неўралагічны дэфіцыт, дыхавіца або гіпаксемія, задакументаваныя ў пацыентаў з вядомымі рэспіраторнымі захворваннямі).
1. Дыхальныя шляхі і дыханне
Забеспячэнне дыхальных шляхоў пасля аднаўлення спантаннага кровазвароту
• Пасля аднаўлення спантаннага кровазвароту (ROSC) неабходна працягваць падтрымку дыхальных шляхоў і штучную вентыляцыю лёгкіх.
• Пацыентам, у якіх адбыўся часовы сардэчны прыступ, неадкладна аднавілася нармальная функцыя мозгу і нармальнае дыханне, можа не спатрэбіцца эндотрахеальная інтубацыя, але ім варта даваць кісларод праз маску, калі насычэнне артэрыяльнай крыві кіслародам менш за 94%.
• Эндатрахеальная інтубацыя павінна праводзіцца пацыентам, якія застаюцца ў коме пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту, або пацыентам з іншымі клінічнымі паказаннямі для седацыі і штучнай вентыляцыі лёгкіх, калі эндатрахеальная інтубацыя не праводзіцца падчас СЛР.
• Эндатрахеальная інтубацыя павінна праводзіцца дасведчаным аператарам з высокім узроўнем поспеху.
• Правільнае размяшчэнне эндотрахеальнай трубкі павінна быць пацверджана капнаграфіяй.
• Пры адсутнасці вопытных эндотрахеальных інтубатараў мэтазгодна ўвесці надглотачны паветравод (НГД) або падтрымліваць праходнасць дыхальных шляхоў з дапамогай базавых метадаў, пакуль не з'явіцца кваліфікаваны інтубатар.
Кантроль кіслароду
• Пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту выкарыстоўваецца 100% (або максімальна даступны) кісларод, пакуль нельга будзе надзейна вымераць насычэнне артэрыяльнай крыві кіслародам або парцыяльны ціск кіслароду ў артэрыі.
• Пасля таго, як можна надзейна вымераць насычэнне артэрыяльнай крыві кіслародам або атрымаць значэнне газавага складу артэрыяльнай крыві, удыханы кісларод тытруюць да дасягнення насычэння артэрыяльнай крыві кіслародам 94-98% або парцыяльнага ціску кіслароду ў артэрыі (PaO2) ад 10 да 13 кПа або ад 75 да 100 мм рт.сл. (малюнак 2).
• 避免ROSC后的低氧血症 (PaO2 < 8 кПа或60 мм рт. сл.)。
• Пазбягайце гіперксеміі пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту.
Кіраванне вентыляцыяй
• Атрымлівайце газы артэрыяльнай крыві і выкарыстоўвайце маніторынг CO2 у канцы выдыху ў пацыентаў на штучнай вентыляцыі лёгкіх.
• Пацыентам, якім патрабуецца штучная вентыляцыя лёгкіх пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту, неабходна адрэгуляваць вентыляцыю, каб дасягнуць нармальнага парцыяльнага ціску вуглякіслага газу (PaCO2) у артэрыях ад 4,5 да 6,0 кПа або ад 35 да 45 мм рт.сл.
• У пацыентаў, якія атрымліваюць мэтанакіраванае падтрыманне тэмпературы (ЦКТ), часта кантралюецца PaCO2, бо можа ўзнікнуць гіпакапнія.
• Падчас ТТМ і нізкіх тэмператур паказчыкі газаў крыві заўсёды вымяраюцца з выкарыстаннем метадаў тэмпературнай або нетэмпературнай карэкцыі.
• Прымайце стратэгію штучнай вентыляцыі лёгкіх, каб дасягнуць дыхальнага аб'ёму 6–8 мл/кг ідэальнай масы цела.
2. Каранарнае кровазварот
Рэперфузія
• Дарослым пацыентам з рэцыдывам спонтаннага абструктыўнага кровазвароту (ROSC) пры падазрэнні на спыненне сэрца і ўздым сегмента ST на ЭКГ неабходна тэрмінова прайсці лабараторнае абследаванне з мэтай катетерызацыі сэрца (пры неабходнасці неадкладнага правядзення ЧКВ).
• Пацыентам з рэцыдывам скарачальнага кровазвароту (ROSC), у якіх адбылося спыненне сэрца па-за межамі бальніцы без пад'ёму сегмента ST на ЭКГ і ў якіх, паводле ацэнак, высокая верагоднасць вострай аклюзіі каранарнай артэрыі (напрыклад, пацыенты з гемадынамічнай і/або электрычнай нестабільнасцю), варта разгледзець неабходнасць тэрміновага лабараторнага абследавання з дапамогай катетерызацыі сэрца.
Маніторынг і кіраванне гемадынамікай
• Ва ўсіх пацыентаў неабходна праводзіць пастаянны маніторынг артэрыяльнага ціску праз артэрыяльную пратоку, а ў гемадынамічна нестабільных пацыентаў мэтазгодны маніторынг сардэчнага выкіду.
• Як мага раней (як мага хутчэй) правядзіце эхакардыяграму ўсім пацыентам, каб выявіць любыя асноўныя захворванні сэрца і колькасна ацаніць ступень міякардыяльнай дысфункцыі.
• Пазбягайце гіпатэнзіі (< 65 мм рт.сл.). Мэтавы сярэдні артэрыяльны ціск (САТ) для дасягнення адэкватнага дыурэзу (> 0,5 мл/кг*г і нармальнага або зніжанага ўзроўню лактату (малюнак 2).
• Брадыкардыю можна не лячыць падчас ТТМ пры тэмпературы 33°C, калі артэрыяльны ціск, лактат, ScvO2 або SvO2 дастатковыя. Калі не, варта падумаць аб павышэнні мэтавай тэмпературы, але не вышэй за 36°C.
• Падтрымліваючая перфузія вадкасцямі, норадреналінам і/або добутамінам у залежнасці ад неабходнасці ўнутрысасудзістага аб'ёму, вазаканстрыкцыі або скарачэння цягліц у кожнага канкрэтнага пацыента.
• Пазбягайце гіпакаліеміі, якая звязана з жалудачкавымі арытміямі.
• Калі інфузійная тэрапія, скарачэнне цягліц і вазаактыўная тэрапія недастатковыя, для лячэння ўстойлівага кардыягеннага шоку, выкліканага леважалудачкавай недастатковасцю, можна разгледзець магчымасць механічнай падтрымкі кровазвароту (напрыклад, унутрыаартальнай балоннай помпы, прылады для падтрымкі левага страўнічка або артэрыявенознай экстракарпаральнай мембраннай аксігенацыі). Прылады для падтрымкі левага страўнічка або экстракарпаральная эндаваскулярная аксігенацыя таксама варта разгледзець у пацыентаў з гемадынамічна нестабільным вострым каранарным сіндромам (ВКС) і рэцыдывавальнай страўнічкавай тахікардыяй (СТ) або фібрыляцыяй страўнічкаў (ФС), нягледзячы на аптымальныя варыянты лячэння.
3. Рухальная функцыя (аптымізацыя неўралагічнага аднаўлення)
Кантралюйце прыпадкі
• Мы рэкамендуем выкарыстоўваць электраэнцэфалаграму (ЭЭГ) для дыягностыкі электраспазмаў у пацыентаў з клінічнымі курчамі і для кантролю рэакцыі на лячэнне.
• Для лячэння прыпадкаў пасля спынення сэрца мы рэкамендуем леветырацэтам або вальпраат натрыю ў якасці супрацьэпілептычных прэпаратаў першай лініі ў дадатак да седатыўных прэпаратаў.
• Мы рэкамендуем не выкарыстоўваць руцінную прафілактыку прыступаў у пацыентаў пасля спынення сэрца.
Кантроль тэмпературы
• Для дарослых, якія не рэагуюць на OHCA або спыненне сэрца ў бальніцы (любы пачатковы сардэчны рытм), мы прапануем мэтанакіраванае кантраляванне тэмпературы (TTM).
• Падтрымлівайце зададзеную тэмпературу на пастаянным узроўні ў межах ад 32 да 36 °C на працягу не менш за 24 гадзін.
• Пацыентам, якія застаюцца ў коме, варта пазбягаць павышэння тэмпературы (> 37,7°C) на працягу як мінімум 72 гадзін пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту.
• Не выкарыстоўвайце дашпітальны нутравенны халодны раствор для зніжэння тэмпературы цела. Агульнае кіраванне рэанімацыяй – выкарыстанне кароткадзейных седатыўных прэпаратаў і опіоідаў.
• Пацыентам з ТТМ варта пазбягаць рэгулярнага выкарыстання нервова-мышачных блакіруючых прэпаратаў, але гэта можна разгледзець у выпадках моцнага дрыжыкаў падчас ТТМ.
• Пацыентам з сардэчным спыненнем рэгулярна праводзіцца прафілактыка стрэсавых язваў.
• Прафілактыка трамбозу глыбокіх вен.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 ммоль/л（140-180 мг/дл），避免低血糖（<4,0 ммоль/л（< 70 мг/дл).
• Пачніце энтэральнае харчаванне з нізкай хуткасцю (пажыўнае харчаванне) падчас ТТМ і павялічце яго пасля сагрэву пры неабходнасці. Калі ў якасці мэтавай тэмпературы выкарыстоўваецца ТТМ 36°C, хуткасць энтэральнага харчавання можа павялічыцца раней падчас ТТМ.
• Мы не рэкамендуем рэгулярнае выкарыстанне прафілактычных антыбіётыкаў.
4. Традыцыйнае прагназаванне
Агульныя рэкамендацыі
• Мы не рэкамендуем прафілактычнае прызначэнне антыбіётыкаў пацыентам, якія знаходзяцца без прытомнасці пасля рэанімацыі пасля спынення сэрца, і нейрапрагноз павінен праводзіцца з дапамогай клінічнага абследавання, электрафізіялогіі, біямаркераў і візуалізацыі, як для інфармавання сваякоў пацыента, так і для таго, каб дапамагчы клініцыстам прызначыць лячэнне ў залежнасці ад шанцаў пацыента на дасягненне значнага неўралагічнага выздараўлення (малюнак 3).
• Ніводзін асобны прагназатар не з'яўляецца 100% дакладным. Таму мы рэкамендуем шматмадальную стратэгію нейроннага прагназавання.
• Пры прагназаванні неспрыяльных неўралагічных зыходаў патрабуецца высокая спецыфічнасць і дакладнасць, каб пазбегнуць ілжывых песімістычных прагнозаў.
• Клінічнае неўралагічнае абследаванне мае важнае значэнне для прагнозу. Каб пазбегнуць памылковых песімістычных прагнозаў, клініцыстам варта пазбягаць патэнцыйнага ўскладнення вынікаў аналізаў, якое можа быць скажана седатыўнымі прэпаратамі і іншымі лекамі.
• Рэкамендуецца штодзённы клінічны агляд пацыентаў, якія праходзяць лячэнне з дапамогай ТТМ, але канчатковая прагнастычная ацэнка павінна праводзіцца пасля сагравання.
• Клініцысты павінны ўсведамляць рызыку самаіндукаванага прароцкага зрушэння, якое ўзнікае, калі вынікі індэксных тэстаў, якія прадказваюць неспрыяльныя вынікі, выкарыстоўваюцца пры прыняцці рашэнняў аб лячэнні, асабліва ў дачыненні да жыццезабяспечвальнай тэрапіі.
• Мэта тэсту нейрапрагнозавага індэкса — ацаніць цяжкасць гіпаксічна-ішэмічнага пашкоджання галаўнога мозгу. Нейрапрагноз — адзін з некалькіх аспектаў, якія варта ўлічваць пры абмеркаванні патэнцыялу чалавека да выздараўлення.
Шматмадэльнае прагназаванне
• Пачынайце прагнастычную ацэнку з дакладнага клінічнага абследавання, якое праводзіцца толькі пасля выключэння асноўных фактараў, якія ўплываюць на прагноз (напрыклад, рэшткавая седацыя, гіпатэрмія) (малюнак 4)
• Пры адсутнасці ўскладняльных фактараў, пацыенты ў коме з вяртаннем спонтаннага абструктыўнага кровазвароту ≥ M≤3 на працягу 72 гадзін, верагодна, будуць мець неспрыяльныя вынікі, калі прысутнічаюць два або больш з наступных прадказальнікаў: адсутнасць зрэнкавага рагавічнага рэфлексу праз ≥ 72 гадзіны, двухбаковая адсутнасць N20 SSEP ≥ 24 гадзіны, высокадыферэнцыяльная ЭЭГ > 24 гадзіны, спецыфічная нейрональная энолаза (NSE) > 60 мкг/л на працягу 48 гадзін і/або 72 гадзін, міяклонус ≤ 72 гадзін або дыфузная КТ, МРТ галаўнога мозгу і шырокае гіпаксічнае пашкоджанне. Большасць з гэтых прыкмет можна зафіксаваць да 72 гадзін пасля вяртання спонтаннага абструктыўнага кровазвароту; Аднак іх вынікі будуць ацэнены толькі падчас клінічнай прагнастычнай ацэнкі.
Клінічнае абследаванне
• Клінічнае абследаванне можа быць схільнае да ўмяшання з боку седатыўных прэпаратаў, опіоідаў або міярэлаксантаў. Заўсёды варта ўлічваць і выключаць магчымыя ўмяшанні з-за рэшткавай седацыі.
• Для пацыентаў, якія застаюцца ў коме праз 72 гадзіны ці пазней пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту, наступныя тэсты могуць прадказваць горшы неўралагічны прагноз.
• У пацыентаў, якія застаюцца ў коме праз 72 гадзіны ці пазней пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту, наступныя тэсты могуць прадказаць неспрыяльныя неўралагічныя зыходы:
– Адсутнасць двухбаковых стандартных зрэнкавых светлавых рэфлексаў
– Колькасная пупіламетрыя
– страта рагавічнага рэфлексу з абодвух бакоў
– Міяклонус на працягу 96 гадзін, асабліва міяклонус на працягу 72 гадзін
Мы таксама рэкамендуем запісваць ЭЭГ пры наяўнасці міяклонічных тыкаў, каб выявіць любую звязаную эпілептыформную актыўнасць або вызначыць прыкметы ЭЭГ, такія як фонавая рэакцыя або бесперапыннасць, якія сведчаць аб патэнцыйным неўралагічнай рэагаванні.
нейрафізіялогія
• ЭЭГ (электраэнцэфалаграма) праводзіцца пацыентам, якія страцілі прытомнасць пасля спынення сэрца.
• Высоказлаякасныя ЭЭГ-патэрны ўключаюць фонавыя эпітэліяльныя сігналы з перыядычнымі разрадамі або без іх, а таксама імпульснае эпітэліяльнае сігналы. Мы рэкамендуем выкарыстоўваць гэтыя ЭЭГ-патэрны як паказчык дрэннага прагнозу пасля заканчэння ТТМ і пасля седацыі.
• Наяўнасць выразных прыпадкаў на ЭЭГ у першыя 72 гадзіны пасля аднаўлення спонтаннага кровазвароту з'яўляецца паказчыкам дрэннага прагнозу.
• Адсутнасць фонавай рэакцыі на ЭЭГ з'яўляецца паказчыкам дрэннага прагнозу пасля спынення сэрца.
• Двухбаковая соматасенсорная страта каркавага патэнцыялу N20 з'яўляецца паказчыкам дрэннага прагнозу пасля спынення сэрца.
• Вынікі ЭЭГ і самасенсарных выкліканых патэнцыялаў (ССВП) часта разглядаюцца ў кантэксце клінічнага агляду і іншых абследаванняў. Пры правядзенні ССВП неабходна ўлічваць магчымасць прымянення нейрамускульных блакіруючых прэпаратаў.
Біямаркеры
• Выкарыстоўвайце шэраг вымярэнняў NSE ў спалучэнні з іншымі метадамі для прагназавання вынікаў пасля спынення сэрца. Павышаныя значэнні праз 24-48 гадзін або 72 гадзіны ў спалучэнні з высокімі значэннямі праз 48-72 гадзіны сведчаць аб дрэнным прагнозе.
Візуалізацыя
• Выкарыстоўвайце даследаванні візуалізацыі мозгу для прагназавання неспрыяльных неўралагічных зыходаў пасля спынення сэрца ў спалучэнні з іншымі прагнастычнымі фактарамі ў цэнтрах з адпаведным вопытам даследаванняў.
• Наяўнасць генералізаванага ацёку галаўнога мозгу, які праяўляецца выяўленым зніжэннем суадносін шэрага і белага рэчыва на КТ галаўнога мозгу або распаўсюджаным абмежаваннем дыфузіі на МРТ галаўнога мозгу, прадказвае неспрыяльны неўралагічны прагноз пасля спынення сэрца.
• Вынікі візуалізацыі часта разглядаюцца ў спалучэнні з іншымі метадамі для прагназавання неўралагічнага прагнозу.
5. Спыніце жыццезахоўваючую тэрапію
• Асобнае абмеркаванне прагнозу адмены і неўралагічнага аднаўлення пасля жыццезабеспячальнай тэрапіі (ЖЗТ); Пры прыняцці рашэння аб ЖЗТ варта ўлічваць іншыя аспекты, акрамя траўмы галаўнога мозгу, такія як узрост, сумежныя захворванні, функцыя сістэмных органаў і адбор пацыента.
Вылучыце дастатковы час для зносін, доўгатэрміновы прагноз пасля спынення сэрца
Узровень лячэння ў камандзе вызначае і • праводзіць фізічныя і не-сваяцкія функцыянальныя ацэнкі з сваякамі. Ранняе выяўленне патрэбаў у рэабілітацыі фізічных парушэнняў да выпіскі і прадастаўленне рэабілітацыйных паслуг пры неабходнасці. (Малюнак 5).
• Арганізуйце наступныя візіты для ўсіх тых, хто перажыў спыненне сэрца, на працягу 3 месяцаў пасля выпіскі, у тым ліку наступныя:
- 1. Выяўленне кагнітыўных праблем.
2. Праверце на наяўнасць праблем з настроем і стомленасці.
3. Забяспечваць інфармацыю і падтрымку пацярпелым і іх сем'ям.
6. Донарства органаў
• Усе рашэнні адносна донарства органаў павінны адпавядаць мясцовым прававым і этычным патрабаванням.
• Донарства органаў варта разглядаць для тых, хто адпавядае крытэрыям аднаўлення спонтаннага кровазвароту і неўралагічнай смерці (малюнак 6).
• У пацыентаў на каматалагічнай вентыляцыі лёгкіх, якія не адпавядаюць крытэрыям неўралагічнай смерці, варта разгледзець магчымасць донарства органаў у момант спынення кровазвароту, калі прынята рашэнне пачаць лячэнне ў канцы жыцця і спыніць жыццезабеспячэнне.
Час публікацыі: 26 ліпеня 2024 г.